| Wniosek o wyznaczenie obrońcy z urzędu |
| ……………, dnia ...................... Sąd Rejonowy w…………. Wydział ......................... Sąd Okręgowy Wydział ......................... Sygn. akt ................... Imię, nazwisko, adres zamieszkania WNIOSEK O WYZNACZENIE OBROŃCY Z URZĘDU Wnoszę o ustanowienie mi obrońcy z urzędu, ponieważ znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść koszt w obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i rodziny. UZASADNIENIE (należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................ własnoręczny podpis Załączniki: (należy wybrać odpowiednie w zależności od sytuacji materialnej wnioskodawcy) - zaświadczenie o dochodach, - zaświadczenie z Urzędu Pracy, - zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS, - zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą, - ostatni odcinek emerytury lub renty, - kopia PIT-u za dany rok |